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ARTÍCULOS - Dentales.pe

Aprendamos a aprender sobre tecnologías 3D



Cuando soy consultado por nuevas implementaciones, recibo preguntas frecuentes como:
¿Qué escáner compro?, ¿Qué software uso?, ¿Qué impresora 3D me sirve? ¿Una versión “desktop” atiende mi necesidad? ¿Necesito una versión “industrial”? Y antes de responderlas, cuestiono
a mis clientes sobre si pensaron en:
¿Qué tanto necesitan integrar los protocolos de diagnóstico, tratamiento y mantenimiento? ¿Qué nivel de curva de aprendizaje desean afrontar? ¿Cuál es la capacidad de inversión?



 

 

 

 

Impresoras industriales poseen métodos avanzados para calibración. Esto es importante para asegurar el estándar de la calidad de los productos manufacturados. El encaje de piezas impresas, como guías quirírgucas o provisorios requieren también de aquellas micras de precisión.

 

 

 



La respuesta: “Lo mejor” no existe y siempre será relativa a las circunstancias. Se tiene que establecer una decisión en función de una óptima relación de costo/beneficio que permita alcanzar las metas establecidas para cada centro o sistema, dentro de un intervalo prudente. Absolutamente toda implementación debe ser planificada en términos de negocios si queremos minimizar el riesgo a la frustración, derroche e ineficiencias. Una inversión no planificada, en lugar de un retorno prolífico, podría resultar en pérdida de liquidez o en intereses de una deuda pendiente a ser pagada.

Como todo desarrollo del conocimiento humano, mientras más información se maneja, más posibilidades de flujos de éxito existen y la falsa creencia de recetas de cocina se esfuman. Hoy en día quien se casa con un único equipamiento o una única metodología, se condena a quedar desfasado en poco tiempo. Y al mismo tiempo, la soberbia tiene piernas cortas.

La respuesta en resumen a todas esas preguntas es:

TODO TIENE UN CONTEXTO.

Uno de nuestros principios de acto médico es: no agregar exámenes auxiliares que no sumen a nuestra conducta diagnóstica o terapéutica. Esto sea por el riesgo biológico de irradiar, de invadir, de representar un costo para el paciente, entre otros. Bajo esta lógica, ¿La implementación que deseo hacer realmente va a agregar los valores que creo? ¿compensa endeudarse por algo que no conozco?

 

Diseño CAD de una estructura metálica para prótesis parcial fija sobre dientes. Diseñado en Exocad.

 

 

 






Impresión por Sinterización Laser Selectiva de Metales (SLM). Macrofotografía luego de remover las estructuras de soporte y antes del pulido. Nótese el tamaño de la granulometría. No es recomendable utilizar esta tecnología para personalizar pilares sobre implantes ya que luego de pulir, la pieza seguirá teniendo pasividad, pero como pieza individualizada no tendrá cómo garantizar que el GAP se encuentre dentro de lo clínicamente aceptable. El ojo humano no es un microscopio electrónico de barrido. La conducta clínica debe siempre ser basada en evidencia.

Tecnología sustractiva (CNC) de metales tiene mejor acabado superficial que la impresión 3D de metales. Esto tampoco significa que debamos fresar pilares sobre implantes. Significa que se utilicen pilares de fábrica provistos por procesos CNC industriales.

Por otro lado, parte del post-procesado de la pieza impresa en SLM incluye procesos térmicos específicos a cada aleación (tiempos, temperaturas y ciclos). Deben ser completados antes de aplicar cerámica encima, caso contrario se fisurará al corto plazo ya que el metal y la cerámica tienen coeficientes de expansión térmica diferente. Si cementaste o atornillaste un puente que tuvo estructura metálica por SLM y ves fracturas tempranas, lo más probable es que no sea por fuerzas de oclusión, sino porque el post-procesado térmico del metal no fue adecuado.

Foto: Rodrigo Salazar y Paulo Inforçatii.



Nunca compren algo por moda, es muy fácil caer en ella. Para esclarecer este punto, hagamos un contraste con una pregunta tan amplia como: ¿Qué resina debería utilizar para restauraciones dentarias? Un investigador experimental en biomateriales responderá de una manera. Un administrador de una red nacional de salud responderá de otra. Un especialista clínico responderá diferente. Un representante comercial así lo hará también. Todas podrían ser válidas, algunas coincidentes, ninguna será la única. Independientemente de qué respuesta hayan dado en su mente al leer estas preguntas, probablemente coincidiremos en que con seguridad cambiaremos de opinión en el tiempo. Sea por una nueva versión o porque falte conocer todo el universo de la oferta. Parte de la responsabilidad de un profesional de salud es que por medio de juicio crítico se interprete que existen tantas respuestas como perspectivas.

Creer automáticamente que “lo mejor” es lo más caro, o que lo mejor es lo que “más se usa” es un serio error. Evidencia de esta situación ser real es cuando nos han ofrecido comprar insumos o equipamientos con la famosa frase: “esto es lo que más me llevan” y la venta se ejecutó.

Lo importante sobre este cuestionamiento es entender ¿Qué problema enfrento? y consecuentemente, entender ¿Qué resuelve este problema? Sobre todo, si nos encontramos indagando sobre innovaciones tecnológicas. Es muy importante interiorizar que la tecnología no hace al profesional. No por tener un equipamiento más “grande” o “moderno”, te hace ser mejor clínico. Comprar un equipamiento sólo por estrategia de “marketing” hará que se prioricen las apariencias, por encima del fondo y real importancia. Esto es reflejo de una escala de valores desordenada. No confundir los procesos de mejora continua con modas. Un nuevo equipamiento no es un salvavidas empresarial. Si tus flujos y procesos están desalineados (o no están comprendidos), un nuevo equipamiento no será la fórmula mágica que llenará una sala de espera. Los pacientes confiarán cada vez más en un sistema por múltiples otras valoraciones y no por las apariencias. Tú como profesional vales más que un equipamiento.




Modelo 3D del rostro de un paciente, obtenido por fotogrametría monoscópica bajo protocolo “PlusID” de Salazar-Gamarra, Cícero Moraes, Rose Mary Seelaus, Jorge Da Silva y Luciano Dib. Fue utilizado un teléfono celular y el software de código abierto Blender.


¿Cómo comenzar a entender sobre innovaciones tecnológicas?

Las ciencias aplicadas por detrás de las tecnologías no forman parte de la formación de un profesional de salud y por eso existen programadores, desarrolladores, diversos de tipos de ingenieros, químicos, físicos, ilustradores biomédicos, diseñadores 3D, entre varios otros que, por el nombre se facilita entender qué función cumplen. Y a pesar de la implícita complejidad multiprofesional y transdisciplinaria que implica la creación de un software o hardware, lo agitado de nuestra profesión suele dejar sólo el interés en entender qué secuencia de botones apretar para que obtengamos nuestro producto deseado. Es entendible, ya que los niveles de interés y curiosidad pueden ser diferentes, siempre y cuando se cruza al menos el umbral de saber si nuestra implementación es segura para la salud de nuestro paciente.

Pero, así como existen tantas líneas de investigación que se preocupan por la molécula específica que nos permitirá adherir un sustrato a otro, ¿por qué no preocuparse de, al menos, lo básico por detrás de un software? De alguna manera tenemos que entender el valor (o no) delos miles de dólares por cada módulo o actualización. Códigos de programación y algoritmos en permanente evolución son los que hacen posible que cada botón que sea apretado ejecute la función que deseas. Se trata de entender al menos la lógica del funcionamiento.

En la ignorancia del usuario se encuentra una necesidad. Y por detrás de esa necesidad siempre existirá un emprendedor tomando el espacio del negocio.

No olvidar que los sistemas tecnológicos son también emprendimientos empresariales. Sistemas integrados de software y hardware basan en ser soluciones eficientes bajo una experiencia amigable. Valores agregados son, por ejemplo: bibliotecas digitales, funciones parcialmente automatizadas, redes de relacionamiento, entre otros. Algunos de estos emprendimientos tienen no menos de dos décadas en mejora continua y es muy favorable para nuestra profesión porque son un segmento de la industria apostando por nichos, como el nuestro, que por sí sola no producen tecnología. La dificultad suele ser el alto precio para los microempresarios (que son la mayoría), que no tienen la capacidad de retornar su inversión a corto plazo. Más aún si en la mente y capital de trabajo de un profesional independiente está entre conseguir comprar una casa propia o comprar dicho sistema integrado. Filosofía “Chairside” e “in-office” vs tercerización de laboratorio: una decisión netamente administrativa.

Otra dificultad para los usuarios es el entrenamiento en sus sistemas. Más aún porque correcciones y actualizaciones son permanentemente desarrolladas (evolución en la programación de los algoritmos). Y cada nueva función podría ser tan compleja que requiere de un nuevo entrenamiento. Muchos de estos no están expuestos en medios públicos y deben ser por medio de cursos, o incluidos en los costos de actualización.

A pesar de la amplia diversidad de oferta digital, hoy en día un único sistema no va a conseguir resolver todo lo que necesitas. Lo importante es contrastar cuáles son los alcances y necesidades para comenzar a decidir.

Para entender cómo se comunican los diferentes hardware y software, es importante resaltar que los tres grandes procesos de un flujo de trabajo con tecnologías tridimensionales se dividen en las siguientes etapas:

1. Adquisición de imágenes
2. Modelado 3D
3. Materialización 3D.

Centenas de materiales, consistencias, colores, densidades son viables y disponibles de ser transformados por medio de mecanismos CAD-CAM para la industria. Eso no significa que todo material pueda ser utilizado en pacientes. Muy por el contrario cada tipo de biomaterial, por el hecho de estar en contacto con el paciente con fines terapéuticos, debe contar con certificados de biocompatibilidad. Algunos de estos materiales, en resina por ejemplo, que cuentan con estos certificados permiten un contacto directo permanente de no más de 24 horas. Esto es material-dependiente. En la foto se ve una muestra en resina de color, obtenida por la impresora Mimaki.

 

 

 

Sea por impresión 3D (manufactura aditiva) o sustracción 3D (manufactura sustractiva).

Cada etapa mencionada tiene no menos de un software y un hardware que deben funcionar conjuntamente. Por ejemplo: El tomógrafo, como equipamiento, es el hardware y el programa con el que le indicas los parámetros para que funcione, es el software.

Si indicas una tomografía formato DICOM y sólo fue necesaria visualizarla para un fin diagnóstico y/o terapéutico, fueron utilizados recursos de la adquisición de imágenes 3D. Si adicionalmente, abriste dicha tomografía en otro programa de computadora específico que te permitía simular una cirugía para colocación de implantes (como Dental Slice, BlueSkyBio, etc.), comenzaste a utilizar recursos de modelado 3D. Si tu objetivo es materializar una guía quirúrgica 3D, modelarás en 3D dicha guía en un programa como Meshmixer o Exocad y luego usarás recursos de impresión 3D, bajo la tecnología prudente. La forma en que estas etapas se vinculan entre sí es por medio de los archivos 3D. Existen varias decenas de ellos dependiendo del tipo de información que cargan. El archivo más común es el STL. Aún se encontrará vigente por un tiempo más, pero está cada vez más próximo a encontrarse en desuso, por funcionalidades que este no tiene cómo cargar como: color, unidad geométrica triangular que resultan en archivos muy pesados para conseguir mallas complejas, entre otras incapacidades de portar atribuciones CAD.

Capacidades digitales

Hoy, por tecnologías 3D digitalizamos a nuestros pacientes intraoralmente y extraoralmente, reproducimos estática y dinámica masticatoria, vía aérea, integramos volumétricamente todos los exámenes auxiliares que necesitamos, diagnosticamos y planificamos simulando tratamientos en 3D (contamos con “CTRL+Z”) y finalmente transportamos a nuestro paciente dicho planteamiento por medio de manufactura aditiva (impresiones 3D) o sustractiva.

Producimos provisionales unitarias o parciales en resina, guías quirúrgicas de todo tipo, calcinables, férulas, alineadores ortodónticos, splints quirúrgicos, cubetas individuales, bases metálicas, cofias unitarias o múltiples, estructuras sobre implantes, barras, componentes especiales o descontinuados, prótesis completa y varias otras cosas más que podrán empezar a entender con el cómo, cuándo y por qué.

 

 

 

 

 

 

Impresora de resina industrial Polyjet

 

 

 

 






El último pensamiento que deseo dejarles es:

 

Sueño con una odontología peruana profesionalizada en todo el orden de la palabra: no somos procedimentólogos, somos profesionales de salud en una profesión maravillosa y al servicio de múltiples otras profesiones para devolver la calidad de vida de seres humanos (no de dientes). Tomemos las decisiones correctas y seamos portavoces de un gremio profesional sólido. No por lo que nuestras palabras digan y sí por la manera en que resolvamos los problemas.

 


 

 

 

 

Impresión de mandíbula con reconstrucción microvascular por cáncer. Materializada a partir de Sinterización Laser Selectiva (SLS). Material utilizado: Poliamida (Nylon)

 

 

 

 

Sobre el
Dr. Rodrigo Salazar Gamarra

 

 

Es consultor de Innovación Tecnológica para la Salud, premiado por “MIT Technology Review” como “Innovador Humanitario de menos de 35 años 2018” para América Latina. Actúa como Director de Relaciones Institucionales de la ONG “Mais Identidade (+ ID)” en São Paulo - Brasil y Asesor de Innovación Tecnológica y Rehabilitación Bucomaxilofacial para la Fundación OREMA en Chile, la cual es aliada del Instituto Nacional del Cáncer de Santiago de Chile. Ha sido nombrado Vicepresidente de la Sociedad Latinoamericana de Rehabilitación Bucomaxilofacial 2018-2020 y Presidente electo de la Asociación Internacional de Anaplastología 2020-2021. Es Docente de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC) y cuenta con Práctica Clínica Odontológica especializada en Lima. Activista en la solución de problemas de salud con tecnologías 3D accesibles. Creador de la metodología (+ ID) para la rehabilitación con prótesis 3D para rostros con deformidades debidas a accidentes, malformaciones y cáncer, utilizando teléfonos inteligentes, software libre e impresoras 3D. Registró una patente con su equipo sobre el método. Conciencia global: (+ ID) está siendo utilizada en 8 países de 4 continentes diferentes y ha atraído a la prensa internacional con cobertura de más de 200 historias traducidas a 37 + países. Esto incluye cobertura de Discovery Channel, National Geographic, Fox News, New York Post, Daily Mail y otros. Dentro de su formación en pregrado, especialidad, maestría y doctorado ha recibido becas estudios en Perú, Holanda, Brasil y Estados Unidos, así como fondos de apoyo para la investigación en Perú y Brasil. Su trabajo ha sido expuesto en museos bajo exposiciones itinerantes: “Bespoke Bodies: The Design & Craft of Prosthetics” de la “Design Museum Foundation” en Portland, San Francisco y Boston en Estados Unidos. Así como en el “Museo a la impresión 3D” en Espacio Fundación Telefónica-Lima, Perú. Autor de artículos y capítulos de libros y conferencista internacional en alrededor de 90 oportunidades en 3 continentes diferentes. Organizó proyectos de responsabilidad social para la prevención, promoción, recuperación y mantenimiento de la salud en alrededor de 90 oportunidades en 25 distritos del Perú. @dr.rodrigosalazar https://rodrigosalazar.org


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