Paso a paso para restauraciones clase IV
CD. Esp. Fritz Espejo
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INTRODUCCIÓN
Utilizar resinas compuestas para restaurar dientes anteriores representa un procedimiento que exige al profesional un compromiso especial desde la planificación hasta la ejecución de la restauración conjugando tanto arte como ciencia, empleando un abordaje mínimamente invasivo que permita preservar mayor tejido natural con óptimos resultados estéticos y funcionales.1,2,4
La complejidad policromática y la selección del color de la restauración es una etapa desafiante, los aspectos ópticos tanto de la dentina como del esmalte y su conjugación simultánea son los que determinan el color final del diente. Las técnicas de estratificación tienen como objetivo alcanzar el color de adentro hacia afuera mediante la combinación de resinas para dentina y esmalte tanto cromáticos como acromáticos o de efectos, utilizando incrementos muy delgados en cada uno de los estratos de la restauración.3,5
El color del diente también tiene relación directa con la textura superficial, un diente con una apariencia más clara esta en relación con una mayor riqueza de detalles superficiales lo que resultará en una mayor reflexión de la luz en diferentes direcciones, en comparación con un diente con una superficie más lisa el cual parecerá más oscuro.1,6,7
Una fuente de luz constante (5000°K) y una evaluación fotográfica digital de los dientes a restaurar proporcionarán mayor información en cuanto al color y permitirá identificar detalles importantes como son el límite dentina - esmalte y diversos efectos de los dientes naturales.7
Una forma sencilla de seleccionar el color para la restauración es la siguiente: observar el tercio cervical para la obtención del color de la resina de dentina, el tercio medio para la obtención del color de esmalte cromático y los márgenes mesiales, distales y bordes incisales para elegir la resina de esmalte acromático.3,5
Los incisivos centrales superiores son los dientes más vulnerables a las fracturas coronarias y constituyen uno de los traumatismos dentoalveolares más frecuentes en la dentición permanente. Las lesiones tipo clase IV pueden presentarse perdiendo el tercio incisal o el tercio medio coronal involucrando o no los ángulos incisales, luego del diagnóstico pulpar y periodontal debemos definir el tipo de tratamiento restaurador a elegir.1,2,5
PRESENTACIÓN DE CASO
A continuación se presenta un caso clínico de restauraciones clase IV en los dientes 1.1 y 2.1 con
resinas compuestas, mediante un protocolo simple y al alcance de todos.
Imagen 1: Situación Inicial, fractura de tercio incisal de los dientes 1.1 y 2.1
Imagen 2: Fotografía clínica para la planificación tanto
de la forma como del color de la futura restauración;
para el proceso de selección del color se tomó como
referencia la parte central de la zona cervical del diente
obteniéndose así el color de la resina de dentina (matiz
y croma), luego del centro del diente se obtuvo el
color del esmalte cromático (valor), y finalmente de las
regiones proximales e incisoproximales se seleccionó el
color del esmalte acromático (efectos opalescentes)
Las resinas seleccionadas fueron A3.5 Dentina, A2
Esmalte y una resinas de esmalte moduladora de Valor
Imagen 3: Esta imagen fue digitalmente editada para
observar mayores detalles tales como los limites esmalte
dentina y algunos efectos naturales, se aumentó el
contraste (+60% ) y disminuyó el brillo (-60%), lo cual
permitió una mejor apreciación de las características de los
colores.
Imagen 4: Modelo inicial y
encerado de planificación de
los dientes 1.1 y 2.1, vista
vestibular
Imagen 5: Modelo inicial y encerado de planificación de los
dientes 1.1 y 2.1, vista palatina
Imagen 6: Confección de la llave de silicona la cual fue
recortada en sentido mesio distal preservando los bordes
incisales, de esta forma se transfiere la información
obtenida en el encerado. Esta llave primaria la
utilizaremos para la prueba del Mock Up.
Imagen 7: Mock up directo con resina compuesta, fue lograda
con la ayuda de la llave de silicona primaria obtenida del
encerado de planificación
Imagen 8: Luego de las correcciones y ajustes realizadas
en el mock up directo y luego de solucionados todos los
requerimientos estéticos del paciente, se obtuvo una
segunda y definitiva matriz de silicona más exacta y
precisa.
Imagen 9: Instalación del dique
de goma para el aislamiento
absoluto de premolar a
premolar.
Imagen 10: Adaptación de la llave de silicona, recorte
de sobreextenciones principalmente en las zonas
cercanas a los clamps y en la zona de las papilas
gingivales palatinas, verificar su correcta inserción,
asentamiento y estabilidad.
Imagen 11: Preparación del diente, limpieza de la
superficie con clorhexidina al 2%, remoción de prismas
de esmalte irregulares y sin soporte, conformación de un
bisel fino usando una punta diamantada # 2135 de 2 o
3 mm de extensión (el bisel debe ser tan largo como tan
larga es la extensión de la fractura) y luego un acabado
de la preparación con discos de lija de grano grueso y
medio.
Imagen 12: Confección de la caja palatina: la
restauración de dientes fracturados generalmente se
inicia por la cara palatina cuando tenemos la ayuda
de una matriz de silicona , utilizamos resinas de alta
transparencia como son las resinas de Valor o para
efectos, en delgados espesores; aplicamos la resina sobre
la matriz de manera homogénea las transportamos y
encajamos la matriz sobre el diente y polimerizamos,
es posible que antes de retirarla se refuerce la unión
resina-diente con una fina aplicación de resina fluida,
polimerizar y retirar la matriz.
Imagen 13: Retiro y pulido de excesos de resina con
discos de lija de grano grueso y medio, hojas de bisturí o
puntas diamantadas a baja velocidad sin agua y lograr
un perímetro nítido y bien definido
Imagen 14: Aplicación de resina para efectos o resina
opaca (en este caso, la misma que será usada para la
conformación de cuerpo dentinal) en el borde incisal
para simular el halo opaco (efecto contraopalescente)
presente en los dientes naturales, sin alterar el ancho ni
largo de la restauración planificada. (A3.5 Dentina)
Imagen 15: Aplicamos la resina dentina u opaca
A3.5 dentina sobre la caja palatina para iniciar la
reconstrucción del cuerpo, reproduciendo una ligera
convexidad con mayor volumen en el tercio medio
recubriendo parcialmente el bisel y disminuyendo hacia
incisal. Con la ayuda de una sonda exploradora o algún
instrumento de punta fina iniciamos la delimitación de
los mamelones, manteniendo un pequeño espacio hacia
incisal para usar luego las resinas de efectos.
Imagen 16: El pequeño espacio entre los mamelones y
el halo opaco es cubierto aplicando una resina de efecto
transparente (opalescente), cubriendo suavemente las
puntas de los mamelones.
Imagen 17: Una vez acabado el cuerpo de la restauración
aplicamos la resina de esmalte cromático A2 Esmalte,
sobre toda la superficie de la restauración
Imagen 18: Aplicar resinas acromáticas en ciertas
zonas como son los márgenes o lóbulos mesiales y
distales permitirá modular el valor y opalescencia de la
restauración y lograr un índice de refracción de luz más
próximo al esmalte natural y mejorar la morfología de la
restauración.
Imagen 19: Proceso de acabado y pulido con discos
de lija para el perímetro, puntas diamantadas para
la textura y microtextura, luego gomas y cauchos de
pulido.
Imagen 21: Microtextura
Imagen 22: Post operatorio inmediato, dientes
deshidratados; se requiere una siguiente sesión para el
pulido final e integración de la restauración
Imagen 23: Cinco días después: Pulido final con discos
de filtro y pasta de óxido de aluminio, integración de la
restauración tanto en forma y color
Imagen 24: Fotografía editada, para verificar integración
del color, contraste +60% y brillo -60%
Imagen 25: Restauraciones finalizadas.
CONCLUSIONES
El objetivo principal al realizar restauraciones directas con resinas compuestas es manejar un protocolo de trabajo sencillo que permita una restauración previsible, natural, funcional y longeva. La resina compuesta, un material tan amigable con la estructura dental, nos permite un abordaje mínimamente invasivo; la elección del color siempre representa un desafío para el profesional, en el presente artículo se presenta una forma simple para su elección y además una ayuda digital para realzar las características presentes en los dientes naturales. La conjugación del arte con la ciencia y la observación atenta de los detalles deben envolver al profesional de inicio a fin. Por lo tanto una búsqueda constante de la estética natural junto a la evolución continua de los sistemas adhesivos y de los materiales dentales permiten al profesional y al paciente lograr resultados estéticos y funcionales a largo plazo.
Referencias Bibliograficas
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